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So unzuverlässig ist der Pap-Befund (lange Version)

 

Die erhobenen Daten

Das Auguste-Viktoria-Klinikum in Berlin hat aktuelle Zahlen aus der Dysplasiesprechstunde aus 2020 zur (Un-)Zuverlässigkeit des üblichen Pap-Test bei der Vorsorge im Rahmen eines Vortrages der Chefärztin veröffentlicht. Die Auswertung der Daten bestätigt: Es gibt erschreckend viele fehlerhafte Befunde, und zwar in allen Pap-Gruppen. Wir haben die Zahlen für Sie aufbereitet und analysiert.

Die Chefärztin der Gynäkologie des Klinikums, welche die Daten veröffentlicht hat, ist habilitiert und war viele Jahre wissenschaftlich an der Charité tätig.

Eine kurze Übersicht der Daten haben wir hier für Sie.

Gesund oder krank? Sie können es nicht wissen!

Wie wir schon seit einigen Jahren bei jeder sich bietenden Gelegenheit darauf hinweisen, gibt es bei der Früherkennung das große Problem, dass Pap-Befunde oft nicht zutreffen: 1) Auffälligkeiten werden übersehen, die Befunde sind somit falsch negativ. 2) Befunde können auch falsch positiv sein, d.h. sie werden überbewertet.

Sie wissen also nicht, ob und inwieweit Sie Ihren letzten Befunden trauen können. Deshalb ist es trotz regelmäßiger Vorsorge nicht gewiss, ob Sie eine Vorstufe von Gebärmutterhalskrebs oder sogar Krebs haben. Dem gegenüber steht die Gefahr, dass Sie übertherapiert werden, wenn der Befund Ihnen ein falsch-positives Ergebnis angibt.

Endlich gibt es konkrete Zahlen aus der Praxis der Früherkennung, die jedoch leider nicht für die Sicherheit und Gesundheit der Frauen sprechen. Es liegen eindeutig nachgewiesene falsche Pap-Befunde vor, die mit den histologischen Befunden (Goldstandard) verglichen wurden. Dabei ist die Menge der unzutreffenden Pap-Befunde erschreckend hoch.

Bei den Untersuchungen der Patientinnen in der Dysplasiesprechstunde wurden Gewebeentnahmen zu den vorhandenen Zytologien korreliert, d.h. es wurde nachgeschaut, ob Zellveränderungen/Dysplasien vorliegen und ob diese zum zytologischen Pap-Befund passen. Dabei konnte festgestellt werden, wie fehlerhaft die Pap-Befunde bei der Früherkennung tatsächlich sind.

Kurzer Einschub zur Erklärung: CIN steht immer über Pap

Pap-Gruppen (Pap I bis Pap V, mit jeweiligen Untergruppen) klassifizieren die Ergebnisse des Pap-Abstrichs, also des zytologischen Abstriches, der bei der Vorsorgeuntersuchung entnommen wird.

CIN-Gruppen (CIN I bis CIN 3) klassifizieren die Ergebnisse der Gewebeentnahme, hierbei wird der Schweregrad der Dysplasie, der Zellveränderung beschrieben. Die aktuellen Daten wurden entsprechend der internationalen Einteilung nach Bethesda in 2 Gruppen unterteilt: LSIL = Niedrige intraepitheliale Läsionen (CIN I) und HSIL = Hochgradige intraepitheliale Läsionen (CIN II und CIN III).

Die Histologie ist bei der Früherkennung Gebärmutterhalskrebs der Goldstandard, also die bewährteste und beste Lösung zur zuverlässigen Bestimmung von Auffälligkeiten. Der konventionelle Pap-Test ist hingegen für seine unsichere und unzuverlässige Bestimmung von Auffälligkeiten bekannt. Steht also ein CIN-Befund im Widerspruch zu einem Pap-Befund, dann kann man in der Regel immer auf den CIN-Befund vertrauen. Auf dieser Logik basieren auch die folgenden Daten.

Unzutreffende Befunde bei 46% der Patientinnen

Betrachtet man die gesamten Daten der vorliegenden Befunde (Pap I-IV) und vergleicht diese mit den entsprechenden Ergebnissen der Histologie, so wird deutlich, dass 46% aller vorliegenden Pap-Befunde unzutreffend waren. In anderen Worten: Von 100 Frauen, die bei der üblichen Vorsorge-Untersuchung einen Befund mit Pap I-IV erhalten, können 46 diesem Befund nicht trauen.

Im Folgenden werden wir im Detail betrachten, welche Pap-Befunde besonders fehlerhaft waren, was das für die Gesundheit betroffener Frauen bedeutet und wie Sie sich dagegen schützen können.

Falsch geglaubte Sicherheit bei Pap I-Befunden: Krebsvorstufen trotz unauffälligem Befund

Die Überprüfung der Patientinnen mit dem Befund Pap I ergab folgendes Ergebnis: 18% der unauffälligen Befunde sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie keine Krebsvorstufen haben, 18 falsch liegen. Tatsächlich haben 13 von ihnen eine leichte Krebsvorstufe (LSIL / CIN I) und 5 von ihnen sogar eine schwere Krebsvorstufe (HSIL / CIN II und CIN III).

Sie können sich also trotz unauffälligem üblichem Abstrich nicht sicher sein, dass Sie keine Krebsvorstufen haben.

Kurz vor Krebs oder doch keine Auffälligkeit? – Noch höhere Fehlerquote bei Pap II-IV Befunden

Die Überprüfung der Patientinnen mit dem Befund Pap II-p ergab folgendes Ergebnis: 13% der auffälligen Befunde sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie unwesentliche oder geringgradige Veränderungen haben, die als unbedenklich eingestuft werden, 13 falsch liegen, weil sie tatsächlich eine schwere Krebsvorstufe (HSIL / CIN II und CIN III) haben.

Die Überprüfung der Patientinnen mit dem Befund Pap II-g ergab folgendes Ergebnis: 27% der auffälligen Befunde sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie unwesentliche oder geringgradige Veränderungen haben, die als unbedenklich eingestuft werden, 27 falsch liegen, weil sie tatsächlich eine schwere Krebsvorstufe (HSIL / CIN II und CIN III) haben.

Die Überprüfung der Patientinnen mit dem Befund Pap IIID1 ergab folgendes Ergebnis: 60% der auffälligen Befunde sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie eine leichte Zellveränderung (Dysplasie) haben 60 falsch liegen. Tatsächlich haben 46% gar keine Auffälligkeiten und 14% haben bereits eine schwere Krebsvorstufe (HSIL / CIN II und CIN III).

Die Überprüfung der Patientinnen mit dem Befund Pap IIID2 ergab folgendes Ergebnis: 54% der auffälligen Befunde sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie eine mittelgradige bis schwere Zellveränderung (Dysplasie) haben, 54 falsch liegen. Tatsächlich haben 30% gar keine Auffälligkeiten und 24% haben (erst) eine leichte Krebsvorstufe (LSIL / CIN I).

Die Überprüfung der Patientinnen mit „sonstigen Befunden“ (Pap IIIG, IIIP, IVa-p und IVb-p) ergab folgendes Ergebnis: 44% der auffälligen Befunde in dieser Gruppe sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie entweder einen unklaren / zweifelhaften Befund haben, oder einen auffälligen Befund mit unmittelbaren Vorstadien des Zervixkarzinoms haben, 44 falsch liegen. Tatsächlich haben 29% gar keine Auffälligkeiten und 11% haben eine leichte Krebsvorstufe (LSIL / CIN I). In dieser Gruppe war besonders erschreckend: 4% der Befunde waren tatsächlich bereits Gebärmutterhalskrebs.

Die Überprüfung der Patientinnen mit „sonstigen Befunden“ (Pap IIIG, IIIP, IVa-p und IVb-p) ergab folgendes Ergebnis: 44% der auffälligen Befunde in dieser Gruppe sind falsch! Das bedeutet, dass von 100 Frauen, die glauben, dass sie entweder einen unklaren / zweifelhaften Befund haben, oder einen auffälligen Befund mit unmittelbaren Vorstadien des Zervixkarzinoms haben, 44 falsch liegen. Tatsächlich haben 29% gar keine Auffälligkeiten und 11% haben eine leichte Krebsvorstufe (LSIL / CIN I). In dieser Gruppe war besonders erschreckend: 4% der Befunde waren tatsächlich bereits Gebärmutterhalskrebs.

Mangelhaftes Erkennen schwerer Krebsvorstufen

Die aktuellen Daten weisen eine besonders hohe Fehlerquote beim Erkennen von schweren Krebsvorstufen auf. Von Patientinnen mit hochgradigen intraepitheliale Läsionen (CIN II-III) werden nur maximal 56% zutreffend erkannt. Das sind deutlich weniger als die 70%, von denen bisher in vielen wissenschaftlichen Abhandlungen die Rede war. Auch schwere Auffälligkeiten werden mit der konventionellen Zytologie also nicht zuverlässig erkannt.

Wer und was wurde untersucht?

Untersucht wurden die Daten von 539 Patientinnen mit auffälligen Pap-Test Befunden und unauffälligen Befunden Pap I mit positivem HPV-Test. Jede von ihnen stellte sich in der Dysplasiesprechstunde vor, da die zytologische Untersuchung (der Pap-Abstrich) auffällig war, und/oder der HPV-Test positiv ausfiel. Wegen Einbezug der positiven HPV-Ergebnisse, wurden bei der Auswertung der Daten also auch Patientinnen ab Pap I berücksichtigt.

Für die weitere Untersuchung spielte der HPV-Test keine Rolle mehr, denn er gibt nur Auskunft darüber, ob eine HPV-Infektion vorliegt oder nicht. Nur der Pap-Test kann bestimmen, ob Auffälligkeiten vorliegen – und diese Pap-Befunde wurden im Anschluss mit der Histologie überprüft.

Dafür fand bei allen Frauen in der Dysplasiesprechstunde eine Gewebeentnahme statt.

Ergänzung: Die Genauen Patienten-Zahlen pro Gruppe

Pap IIID2 und HPV positiv: 142 Patientinnen
Pap IIID1 und HPV positiv: 175 Patientinnen
Pap II-g und HPV positiv: 11 Patientinnen
Pap II-p und HPV positiv: 72 Patientinnen
Pap I und HPV positiv: 22 Patientinnen
Pap III-g, Pap III-p, Pap IVa-p,
Pap IVb-p und HPV positiv: 117 Patientinnen

Die generelle Bewertung der Ergebnisse von Frauenärzten: CIN I sei zu früh zum Handeln

Die Diskussion der Frauenärzte über Patientinnen in der Dysplasiesprechstunde mit CIN I erweckte folgenden Eindruck:

Die Frauen, die nach der Veränderung der Krebsfrüherkennung in 2020 sich in der Dysplasiesprechstunde vorstellten und im Ergebnis einen CIN I Befund hatten, könne und brauche man zu diesem Zeitpunkt noch nicht behandeln. Sie seien im Grunde nur vorweggenommene Fälle der Zukunft mit CIN II und III, bei denen so lange abgewartet wird, bis sie eine höhere Krebsvorstufe haben, die letztendlich die Rechtfertigung bietet, operiert zu werden. Ganz nach dem Motto: „Was sollen wir denn jetzt schon damit?“ – CIN I sei also einfach zu früh, um zu handeln. Der Gedanke dahinter ist, dass sich auch eine CIN I in einem hohen Prozentsatz (60-70%) zurückbilden kann, also das Prinzip „abwarten und beten“ angewandt wird. Konservative Behandlungen sind dabei leider nicht von den Frauenärzten vorgesehen.

Außerdem scheinen Frauenärzten die erschreckenden Zahlen von unzutreffenden Pap-Test Befunden kein schlechtes Gewissen zu machen. Sie gehen davon aus, dass vorhandene Auffälligkeiten bei einer zukünftigen Vorsorgeuntersuchung auch noch gefunden werden können. Was aber, wenn der Pap-Befund häufiger nicht zutrifft? Und was geschieht, wenn die betroffene Frau nicht zur Kotrolle kommt?

Fazit

Sie können Ihren Befunden des konventionellen Pap-Abstrichs nicht trauen. Es liegt eindeutig eine in der Praxis überprüfte nachgewiesene falsche Beurteilung von Befunden vor. Es werden Auffälligkeiten übersehen, wodurch unbemerkt Krebsvorstufen und auch Krebs entstehen können. Sie können also trotz unauffälligem Abstrich nicht sicher sein, ob sie Krebsvorstufen haben.

Befunde können auch falsch positiv sein, was zu Übertherapien und deren Spätfolgen führen kann. Sie können also trotz auffälligem Abstrich nicht sicher sein, ob Sie tatsächlich Krebsvorstufen haben, oder wie weit diese gegebenenfalls fortgeschritten sind.

Diesen Zahlen kann man vertrauen

Die Histologie ist bei der Früherkennung Gebärmutterhalskrebs der Goldstandard. Das bedeutet, dieses Verfahren ist die bewährteste und beste Lösung zur zuverlässigen Bestimmung von Auffälligkeiten. Auf die Ergebnisse von histologisch überprüften Pap-Befunden kann man also vertrauen.

Zugleich wurde von der Chefärztin versichert, dass in der Klinik die Befunde, die in der Gewebeentnahme negativ waren und einen auffälligen Abstrich-Befund hatten, mehrfach abgeklärt und kontrolliert wurden, weil die Diskrepanz aufgefallen war und untersucht werden sollte. Außerdem ist die Chefärztin des Krankenhauses, PD Dr. med. Mandy Mangler, habilitiert und war viele Jahre wissenschaftlich an der Charité tätig. Entsprechend kann man den von ihr erhobenen Daten vertrauen, weil Sie ausreichend qualifiziert ist, sodass schwerwiegende Fehler bei den Gewebeentnahmen in der Dysplasiesprechstunde ausgeschlossen werden können.

Eine Bestätigung jahrzehntelanger Missstände bei der Vorsorge

Möglicherweise möchten Sie zu diesen festgestellten Daten annehmen, dass es sich um besondere, vielleicht sogar einmalige Umstände handelt, die eine "Ausnahme" sind und dass Sie bei Ihrer Vorsorgen nicht davon betroffen waren bzw. nicht betroffen sind. Vermutlich werden Sie sich dies zumindest wünschen.

Tatsächlich sind diese Daten aber keine Ausnahmen, vielmehr eine Bestätigung von jahrzehntelangen Missständen bei der Vorsorge in Deutschland. Jeder Frauenarzt dürfte über diese Bedingungen informiert sein, und er wird pflichtbewusst seine Patientinnen verantwortungsvoll über diese besonderen Risiken des Pap-Tests aufgeklärt haben.

In unserem Fundus an Artikeln und wissenschaftlichen Daten haben wir einen Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt vom 10. April 1998 gefunden, veröffentlicht von Dr. Renate Leinmüller unter der Rubrik "Gynäkologische Krebsvorsorge" mit dem Titel: "Der Pap-Test stößt an seine Grenzen.".
Wir möchten kommentarlos zitieren:

"Zwei Drittel aller Frauen, die unter 45 Jahren an einem Zervixkarzinom versterben, haben nach Angaben von Experten an einer regelmäßigen "Vorsorge" teilgenommen. Interpretieren läßt sich diese traurige Tatsache auf zwei Arten: Entweder war der PAP-Test falsch-negativ, oder die Fälle sind als Versager des konventionellen Screenings anzusehen. Dies macht deutlich, daß die Zytologie offensichtlich an die Grenzen dessen gestoßen ist, was sie bei der Aufdeckung von Frühformen des Zervixkarzinoms leisten kann. ... noch immer gingen in Deutschland jährlich 7 000 Neuerkrankungen und 2 000 Todesfälle auf das Konto des Zervixkarzinoms, erläuterte Dr. K. Ulrich Petry (Hannover) ...

Seither sind fast 25 Jahr vergangen, und es hat sich nichts Wesentliches an diesen Verhältnissen geändert, das belegen auch die Daten des Robert Koch Instituts. Den zitierten Artikel finden Sie unter diesem Link zum "Deutschen Ärzteblatt", alternativ könnten Sie den Artikel auch hier herunterladen.

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Mehr erfahren:

 

WISSENSCHAFTLICHE UND GESETZLICHE DATEN:
Aktuelle Daten Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ICD-10 C53 - (Robert Koch Institut – Zentrum für Krebsregisterdaten, Stand: 2018) in Kombination mit Marquardt, K., Broschewitz, U., Barten, M., 2007. Zervixkarzinom trotz Früherkennungsprogramm. Frauenarzt 48, 1086–1088.
Klug, S.J., Neis, K.J., Harlfinger, W., Malter, A., König, J., Spieth, S., Brinkmann-Smetanay, F., Kommoss, F., Weyer, V., Ikenberg, H., 2013. A randomized trial comparing conventional cytology to liquid-based cytology and computer assistance. International Journal of Cancer 132, 2849–2857.
Evidenzbericht 2007 zur S-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland, Version 1.00, August 2007, Arztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) als Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung.
Soergel P, Hillemanns P. Die Versorgung von Zervixdysplasien mittels Konisationen in Deutschland. Frauenarzt 2011; 52: 210-215.
PD Dr. med. Mangler, M. 2021. [Von der Ärztekammer Berlin anerkannte Fortbildungsveranstaltung, Veranstaltungsnummer (VNR): 2761102021006150013]. 3. März, 16 Uhr. Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum Gynäkologie, Berlin.
Aktuelle Daten Überleben von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ICD-10 C53 - Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut: Datenbankabfrage mit Schätzung der Inzidenz, Prävalenz und des Überlebens von Krebs in Deutschland auf Basis der epidemiologischen Landeskrebsregisterdaten (DOI: 10.18444/5.03.01.0005.0014.0001). Mortalitätsdaten bereitgestellt vom Statistischen Bundesamt. www.krebsdaten.de/abfrage, Letzte Aktualisierung: 17.12.2019, Abrufdatum am 17.11.2020
Statistisches Bundesamt (Destatis). (2019). Verkehrsunfälle: Unfälle von Frauen und Männern im Straßenverkehr 2018
Leinmüller, Renate: Der Pap-Test stößt an seine Grenzen. Gynäkologische Krebsvorsorge. In: Deutsches Ärzteblatt Jg. 95 / 1998, Heft 15, S. A-848.

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